Sebagian besar masyarakat masih terasa asing mendengar kata rekam medis. Umumnya yang sering mereka dengar  tentang program studi  kesehatan itu program studi perawat, program studi bidan, program studi gizi dan program studi farmasi. Sebenarnya program studi  rekam medis ini bukan program studi baru di dunia kesehatan. Dalam sejarahnya rekam medis sudah lahir bersamaan dengan lahirnya ilmu kedokteran. Jika kita perhatikan, dalam pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit, biasanya dokter atau perawat membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien dalam suatu berkas yang dalam dunia medis dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan, atau Medical Record. Hal tersebut sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MenKes/PER/III/2008 tentang Rekam medis.  Pengertian rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

 A. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya peningkatan mutu  pelayanan kesehatan di rumah sakit.

      2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

• Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

• Aspek medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

• Aspek hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

• Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

• Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

• Aspek pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.

• Aspek dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.  Merujuk departemen kesehatan kegunaan rekam medis adalah :

• Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan, kepada pasien.
• Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
• Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
• Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
• Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
• Menyediakan data-data khusus yang berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
• Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
• Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

B. Pengolahan Data Rekam Medis

Pengolahan data Rekam Medis sebagai berikut :

• Assembling

Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok merakit kembali DRM (Dokumen Rekam Medis) dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan, meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, meneliti kebenaran catatan data rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, mengendalikan DRM (Dokumen Rekam Medis) yang dikembalikan ke unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap, mengendalikan penggunaan nomor rekam medis, dan mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis. (Shofari, 2002:4)

• Coding

Pemberian kode adalah pemberian, penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala, dan factor yang mempengaruhi kesehatan. (Depkes, 2006:59)

• Indexing

Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Jenis Indeks yang biasa dibuat :

1. Indeks pasien
2. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi
3. Indeks obat-obatan
4. Indeks dokter
5. Indeks kematian

Proses tabulasi data yang dilakukan secara manual dapat dengan mudah diaplikasikan melalui media komputer, data dan informasi hasil pengelompokan data sesuai dengan kode-kode yang dimaksud disesuaikan dengan kebutuhan, sehingga data dapat diproses dan dapat segera didapat hasil yang kita inginkan, proses pengelompokan data yang dilakukan dengan proses komputerisasi lebih mudah dan cepat serta lebih efektif dan efisien. (Depkes, 2006:61)

• Filing

Bidang filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok menyimpan DRM (Dokumen Rekam Medis) dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM, mengambil kembali DRM untuk berbagai keperluan, menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan, memisahkan penyimpanan DRM inaktif dari DRM aktif membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis, menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan) dan membantu dalam melaksanakan pemusnahan formulir rekam medis.

Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis, dan pelindung arsip-arsip DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. (Shofari, 2002:52)

• Analising dan Reporting

Bagian analising dan reporting adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang dicatat oleh unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit, merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit (RL 1), mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap sebagai dasar laporan morbiditas (RL 2), mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai dasar laporan mortalitas, mengumpulkan dan mengolah data infentaris rumah sakit sebagai dasar laporan inventaris rumah sakit (RL 3), mengumpulkan dan mengolah data ketenagaan sebagai dasar laporan ketenagaan (RL 4), mengumpulkan dan mengolah data infentaris peralatan medis sebagai dasar laporan inventarisasi peralatan medis (RL 5), mengolah data rekam medis untuk analisis statistik.

Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai pengumpul dan pengolah data rekam medis sehingga dapat menghasilkan informasi untuk pengambilan keputusan manajemen, sebagai penganalisis statistik dari data rekam medis. (Shofari, 2002:58)

Seorang perekam medis  dituntut  mampu menguasai 7 kompetensi perekam medis yaitu 1). Klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis. 2).Aspek hukum dan etika profesi. 3). Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan. 4).Menjaga mutu rekam medis. 5). Statistik kesehatan. 6). Manajemen unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan. 7). Kemitraan profesi (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 377 Tahun 2007 Tentang Kompetensi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan).

Dengan berkembangnya dunia kesehatan, dan kebutuhan akan proses informasi yang cepat dan tepat serta kemudahan akan pelayanan yang akan mewujudkan kualitas kesehatan yang baik di Indonesia, prodi rekam medis berkembang menjadi salah satu program sudi  yang paling dicari sekarang. Perekam medis dapat bekerja di Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik Dokter, Institusi pendidikan,  Dinas Kesehatan dsb. Diluar negeri perekam medis dibayar dengan sangat tinggi untuk setiap kode yang telah mereka kerjakan. Alumni  rekam medis memiliki peluang yang besar didunia kerja, bahkan masih akan terus berkembang.

DAFTAR PUSTAKA

Shofari, Bambang. 2002. PSRK Modul Pembelajaran Pengelolaan Rekam Medis. Semarang: PORMIKI

Indonesia, Depkes. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis RS. Jakarta: Depkes

*Mahasiswa Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Bhakti Mulia